ارزيابي وضعيت هوشياري در كودكان :

ارزيابي وضعيت هوشياري در كودكان :

ارزيابي سطح هوشياري دركودكان مشكل مي باشد . در ابتدا مشخص كنيد كه آيا كودك هوشيار است يا نه . يك شيرخوار بايد از حضور شما آگاه باشد و با چشمان خود شما را تعقيب كند . از والدين بپرسيد كه آيا كودك نسبت به قبل نرمال و هوشيار است يا خير . اكثر كودكان بزرگتر از 2 سال اسم خودشان و والدين و خواهر و برادرشان را مي دانند .سطح هوشياري را در كودكان سن مدرسه با پرسيدن در مورد روزهاي تعطيل ، فعاليتهاي اخير در مدرسه يا نام معلم ارزيابي كنيد .

ارزيابي راه هوايي :

همچنانكه ارزيابي اوليه خود را انجام مي دهيد بايد كاملا" متوجه علايم نارسايي تنفسي يا انسداد راه هوايي باشيد . باتوجه به علت ، انسداد راه هوايي ميتواند منجر به عبور ناكافي هوا يا عدم عبور هوا به درون و بيرون از ريه ها شود كه اين امر منجر به آسيب دائمي مغز قلب ، ريه ها و حتي مرگ مي شود .

بيماراني كه توانايي پاسخ دهي دارند [1] :

بيماران در هر سني كه توانايي پاسخ دهي دارند يا صحبت مي كنند ياگريه مي كنند راه هوايي باز دارند با اين وجود مشاهده و گوش دادن به چگونگي صحبت بيمار به ويژه در بيماران با مشكلات تنفسي ، كليد تشخيصي خوبي براي ارزيابي راه هوايي و تنفس بيمار مي باشد .

اگر تشخيص داديد كه بيمار مشكل راه هوايي دارد ارزيابي خود را متوقف كنيد و با استفاده از مانور Jaw – Thrustا يا Head Tilt - Chin lift راه هوايي را باز كنيد . با اينكه مشكلات راه هوايي و تنفسي علل متعدي دارند ،‌ ولي علايم و نشانه هاي آنها اغلب مانند هم مي باشد .

بيماري كه فقط قادر است دو تا سه كلمه را بدون نفس نفس زدن ادا كند ، وضعيتي دارد كه به آن تنگي نفس دو تا سه كلمه اي مي گويند [2] .

چنين بيماراني ،‌ مشكلات شديد تنفسي دارند . همچنين وجود توكشيدگي عضلات قفسه سينه يا استفاده از عضلات فرعي تنفسي [3] نيزنشانه ناكافي بودن تنفس مي باشد .

باز شدن پره هاي بيني [4] و استفاده از عضلات فرعي تنفسي در يك كودك نيز نشانه تنفس ناكافي مي باشد .

در كل تنفس واضحاً مشكل ، نشانه اي از وجود مشكل در راه هوايي يا تنفس بيمار مي باشد .

هر يك از اين علائم ميتوانند هشداري براي يك اورژانس راه هوايي يا تنفسي باشند . شما بايد آماده باز كردن راه هوايي ،‌دادن اكسيژن كمكي و تهويه كمكي وانتقال بيمار باشيد .

بيماراني كه توانايي پاسخ دهي ندارند [5] :

در بيماري كه توانايي پاسخ دهي ندارد ياسطح هوشياري او كاهش يافته است شما بايد فوراً‌ كفايت راه هوايي رابررسي كنيد . اگر راه هوايي باز است ارزيابي خود را ادامه دهيد .

اگر راه هوايي باز نمي باشد ،‌ قدم اول باز كردن راه هوايي با مانور‌ ( head tilt – chin lift يا‌Jaw thrust )مي باشد . انسداد راه هوايي در بيمار بي هوش ،‌ اغلب به علت شل شدن عضلات زبان و افتادن زبان به عقب حلق مي باشد . دندانهاي مصنوعي ‌،‌ لخته هاي خون ، ‌استفراغ ، تكه هاي غذايي ،‌ترشحات دهاني يا ساير اجسام خارجي نيز ميتوانند منجر به انسداد راه هوايي شوند .

علايم انسداد راه هوايي ، در بيمار دچار كاهش سطح هوشياري عبارتند از :

- تروماي آشكار ،‌خون يا ساير موادي كه ميتوانند منجر به انسداد شوند

- تنفس صدادار مثل خر خر كردن ،‌زوزه كشيدن يا قل قل كردن يا ساير صداهاي غير طبيعي تنفسي ( تنفس نرمال با هيچ صدايي همراه نمي باشد )

- تنفس هاي فوق العاده سطحي يا فقدان تنفس (‌انسداد راه هوايي ميتواند منجر به نارسايي تنفسي و ايجاد تنفس هاي سطحي ياقطع تنفس شود).

براي بازكردن راه هوايي با توجه به سن و جثه بيمار به او پوزيشن بدهيد . براي بيماران با مشكل طبي مانور Jaw – Thrust يا Head tilt - Chin Lift را انجام دهيد .

براي بيماران دچار تروما يا بيماران با مشكل ناشناخته ،‌مهره هاي گردني را بي حركت كنيد و اگر لازم است از مانور Jaw – Thrust براي باز كردن راه هوايي استفاده كنيد .

ارزيابي تنفس :

همچنانكه تنفس بيمارراارزيابي مي كنيد دقت كنيد كه بيمارچه مقدار نيرو براي نفس كشيدن صرف مي كند . تنفسهاي نرمال ، خيلي سطحي يا خيلي عميق نمي باشند و محدودة نرمال آن در بالغين 20-12 تنفس در دقيقه مي باشد .

تنفسهاي سطحي از روي كاهش حركات قفسه سينه تشخيص داده مي شوند . بر عكس در تنفسهاي عميق قفسه سينه بيش از حد بالا و پائين مي رود . و اغلب صداي عبور هواي زيادي به داخل و خارج ريه ها شنيده مي شود . هم چنين كه بيمار را ارزيابي مي كنيد از خود سوالات زير را بپرسيد :

- آيا تنفسهاي بيمار، سطحي هستند يا عميق ؟

- آيا به نظر مي رسد كه بيمار در حال خفه شدن باشد ؟

- آيا بيمار سيانوتيك شده است ؟‌

- آيا همچنان كه قفسه سينه به بالا و پائين حركت مي كند عبور هوا به داخل و خارج از ريه ها‌وجود دارد يا نه ؟

اگر به نظر مي رسد كه بيمار دچار مشكل تنفس مي باشد شما بايد مجدداً‌ راه هوايي را بررسي كنيد. اگر راه هوايي هنوز باز است شما بايد براي تمام بيماران با تعداد تنفس بيشتر از 24 بار در دقيقه ياكمتر از 8 بار در دقيقه ،‌تهويه را با استفاده از دستگاه تهويه كمكي يا با دادن اكسيژن از طريق ماسك وآمبوبگ برقرار كنيد .

به هر بيمار با كاهش سطح هوشياري ،‌ مشكل تنفسی و يا پوست رنگ پريده ، بايد اكسيژن كمكي با غلظت بالارسانده شود . اگر خطر تروماي طناب نخاعي وجود ندارد ،‌بيمار بايد در وضعيتي قرار گيرد كه احساس مي كند ميتواند راحت تر نفس بكشد .

در حالت تيپيك ، بيماران دوست دارد بنشينند و پاهايشان را از لبه تخت آويزان كنند در هر بيمار كه احتمال تروماي طناب نخاعي وجود دارد بايد مهره هاي گردني را بي حركت كنيد و متوجه باشيد كه تنفس بيمار برقرار باشد . شما بايد اكسيژن كمكي به ميزان 15 ليتر در دقيقه از طريق ماسك به بيمار بدهيد . در هر بيماري كه تشخيص مي دهيد مشكل تنفس دارد يا در خطر ايجاد مشكل تنفس مي باشد بايد اكسيژن كمكي برسانيد .

در صحنه حادثه هيچ بيماري را از دريافت اكسيژن محروم نكنيد .

با استفاده از تكنيك نگاه ،‌ سمع و درك كردن ارزيابي كنيد كه تنفس بيمار دچار كاهش سطح هوشياري ، چگونه است . اگر به نظر مي رسد كه بيمار نفس نمي كشد يا انسداد راه هوايي دارد فوراً‌ راه هوايي را باز كنيد و تهويه كمكي را برقرار كنيد .

انجام تكنيك مشاهده و سمع و درك كردن ممكن است در شيرخواران و كودكان كوچك مشكل باشد . چون حركت قفسه سينه آنها طي تنفس ، بسيار كم است . در اكثر موارد در بيماران ترومايي كه دچار كاهش سطح هوشياري شده اند تروماي نخاعي بايد مد نظر باشد .

در نتيجه بايد كل بدن اين بيماران را بدون خم شدن بلند كرده و در همان حالت مستقيم روي برانكارد يا بک بورد منتقل كنيد . زمان انجام اين مانور بستگي به وضعيت بيمار دارد . مثلاً اگر براي دسترسي به صورت بيمار وارزيابي راه هوايي نياز است كه بيمار چرخانده شود اين كار بايد فوراً انجام شود .

ولي در كل ،‌ بعد از انجام اقدامات ABC ، بيمار را روي برانكارد يا بک بورد انتقال دهيد . به خاطر داشته باشيد كه سر و گردن و تنه و پاهاي بيمار را بايد به شكل يك مجموعه ،‌ بدون خم شدن يا پيچ خوردن از روي زمين بلند كنيد .

پس از اينكه بيمار در پوزيشن صحيح قرار گرفت و راه هوايي باز شد ، شما بايد شروع به درمان و حمايت از تنفس بيمار كنيد . در بيماران با تنفس ناكافي ،‌اكسيژن با غلظت بالا با استفاده از ماسك و آمبوبگ به بيمار برسانيد و اگر نياز است با استفاده از دستگاه تنفس مصنوعي به بيمار تنفس بدهيد . در بيماري كه دچار ايست تنفسي شده است با كمك دستگاه تنفس مصنوعي و اكسيژن با غلظت بالا به بيمار تنفس بدهيد .

ارزيابي گردش خون :

ارزيابي گردش خون به شما نشان مي دهد كه ميزان خونرساني به ارگانهاي حياتي نظير قلب ، مغز ، كليه ها ، ريه ها و بقيه بدن چگونه است .

مشكلات متعددي مي تواند باعث نقص در خونرساني شوند كه عبارتند از :

از دست دادن حجم خون ، شوك و شرايطي كه قلب و عروق خوني بزرگ بدن را در گير مي كند . ارزيابي گردش خون با بررسي وجود نبض و كيفيت آن ، بررسي وجود خونريزي خارجي ، و بررسي وضعيت پوست انجام مي شود .

اگر بيماري نبض دارد ولي نفس نمي كشد به دادن تنفس مصنوعي به ميزان 12 تنفس در دقيقه در بالغين و 20 تنفس در دقيقه در كودكان ادامه دهيد . كنترل نبض را ادامه دهيد تا اثر بخشي تنفس مصنوعي شما مشخص شود . در هر زماني كه نبض وجود نداشت ، فورا CPR را شروع كنيد و اگر نياز است از دستگاه الكترو شوك خودكار[6] استفاده كنيد .

ارزيابي نبض

ارزيابي تعداد ، ريتم ( نظم ) و قدرت نبض بيمار، شما را از وضعيت كلي عملكرد قلب بيمارآگاه مي كند . نبض يكي از علائم حياتي است كه بايد مرتب تا زمان انتقال بيمار به بيمارستان كنترل شود .

اگر در بيمار دچار اختلال هوشياري ، نتوانستيد نبض را لمس كنيد ، شروع به احياي قلبي - ريوي ( CPR) كنيد .

دستگاه الكترو شوك خودكار ( AED) بايد در بيماران دچار اختلال هوشياري كه تنفس و نبض ندارند ، سن آنها بيشتر از 8 سال و وزن آنها بيشتر از 25 كيلوگرم است استفاده شود .

ارزيابي نبض در كودكان :‌

شما مي توانيد مانند بالغين در كودكان نيز نبض كاروتيد را لمس كنيد . ولي ممكن است پيدا كردن اين نبض در شير خوا ران مشكل باشد .

چون گردن شير خواران ، اغلب بسيار كوتاه و چاق است و نبض شير خوار اغلب سريع است ، بنابراين در شير خواران كوچكتر از 1 سال براي ارزيابي نبض ، نبض شريان براكيال را لمس كنيد .

محدوده نبض نرمال براي كودكان در (جدول 3-8) مشخص شده است .

ارزيابي خونريزي خارجي و كنترل آن :

گام بعدي‌ ، تشخيص هرگونه خونريزي خارجي عمده مي باشد . در چنين مواردي از دست دادن خون ميتواند بسيار سريع باشد و فوراً منجر به شوك و حتي مرگ شود . بنابراين به محض اينكه راه هوايي بيمار باز شد و تنفس برقرار شد ، عمده توجه شما بايد روي اين موضوع باشد .

علايم از دست دادن خون عبارتند از : خونريزي فعال از زخم ها و يا شواهدي ازخونريزي مثل خوني شدن لباسها يا وجود خون كنار بيمار . خونريزي جدي از يك وريد بزرگ ، با جريان يكنواخت خون به بيرون از بدن مشخص مي شود . خونريزي از يك شريان بزرگ ، با جريان جهشي خون به بيرون از بدن مشخص مي شود .

كنترل خونريزي خارجي اغلب ساده است . در تقريبا تمام موارد وارد كردن فشار مستقيم با انگشتان دست پوشيده شده با دستكش ، روي زخم براي كنترل خونريزي كافي است .

اين فشار علاوه بر كنترل خونريزي ، به تشكيل لخته يا انعقاد خون كمك مي كند .در هنگام تماس با خون يا ساير مايعات بدن ، اقدامات محافظت از خود را رعايت كنيد .

اغلب ، ‌با وارد كردن فشار مستقيم و همراه با آن بالا آوردن اندام ، اگر محل خونريزي در اندام فوقاني يا تحتاني باشد ،‌ خونريزي به حد كافي كنترل خواهد شد اگر فشار مستقيم و بالا آوردن اندام موثر نباشد شما ميتوانيد روي مكانهاي نبض ( نقاط فشار )‌ فشار وارد كنيد.

ارزيابي رنگ ،‌حرارت ، رطوبت و پرشدن مجدد مويرگي پوست :

ارزيابي پوست يكي از مهم ترين و در دسترس ترين راههاي ارزيابي گردش خون مي باشد . شما بايد ، حرارت و رطوبت پوست را علاوه بر جستجوي خونريزي ارزيابي كنيد .

ارزيابي رنگ پوست :

رنگ پوست بستگي به ميزان رنگدانه موجود در پوست و سطح اكسيژن خون و ميزان خون رساني پوست از طريق عروق پوست دارد . به اين دليل ، ارزيابي رنگ پوست يك وسيله ارزيابي ارزشمند مي باشد . رنگ طبيعي پوست در سفيد پوستان ، صورتي مي باشد ولي پوست خيلي تيره ممكن است رنگ غير طبيعي ناشي از تروما يا بيماري را نشان ندهد.

بنا براين براي تشخيص رنگ پوست بايد به مناطقي از پوست كه روشن تر هستند نگاه كنيم مثل بستر ناخن ها ، اسكلرا( سفيدي چشم )،ملتمحه( بافت پوشاننده پلك چشم از داخل ) و مخاط دهان . رنگ طبيعي پوست به ويژه در ملتحمه و غشاهاي مخاطي بدن ،‌ صورتي مي باشد .

رنگهاي غير طبيعي پوست كه مي تواند هشداري براي وجود يك مشكل طبي باشد عبارتند از: سيانوز [7] يا آبي رنگ شدن پوست ، پوست قرمز ، پوست سفيد يا رنگ پريده و پوست زرد يا يرقان[8]